Versicherungsrecht
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Krankenversicherung: Abstimmung mit Versicherer vor Krankenhausaufenthalt erforderlich
Die Krankenversicherung übernimmt die Behandlungskosten nicht schon dann, wenn ein Arzt sie angeordnet hat. Bei einem Krankenhausaufenthalt in einer Anstalt, die auch Kuren anbietet oder Rekonvaleszenten pflegt (sog. gemischte Anstalt) muss sie nur dann zahlen, wenn sie dies vorher schriftlich zugesagt hat.
Der Versicherungsschutz der Krankheitskostenversicherung umfasst die Aufwendungen für eine notwendige Heilbehandlung. Dies gilt auch für die Kosten eines notwendigen Krankenhausaufenthaltes. Kosten für eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung übernimmt die Krankheitskostenversicherung nicht. Was aber ist, wenn das Krankenhaus beide Typen von Dienstleistungen anbietet? Die Versicherungsverträge sehen regelmäßig vor, dass die Kosten für eine stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (sog. gemischte Anstalten), nur dann übernommen werden, wenn der Versicherer die Kostenübernahme vorher schriftlich zugesagt hat.
Die Klausel soll den Versicherer dafür schützen, eine als Krankenhausbehandlung getarnte Kur bezahlen zu müssen. Die Rechtsprechung (OLG Karlsruhe VersR 1990, 37; OLG Koblenz VersR 1994, 800) billigt dem Versicherer ein berechtigtes Interesse an dem generellen Leistungsausschluss zu, da eine jeweilige Prüfung im Einzelfall mit erheblichem Kostenaufwand verbunden wäre. Die Klausel wird rechtlich nicht beanstandet. Versäumt der Versicherungsnehmer, vor Antritt des Krankenhausaufenthaltes die schriftliche Zustimmung des Versicherers einzuholen, hat er keinen Anspruch auf Ersatz der stationären Behandlungskosten innerhalb der gemischten Anstalt. Es liegt dann im freien Ermessen des Versicherers, ob er - obgleich die Leistungszusage nicht vorab eingeholt wurde - gleichwohl die Kosten übernehmen wird (OLG Hamm VersR 1994, 297).
Die Krankenhauslandschaft hat sich grundlegend geändert. Um wirtschaftlich kostendeckend zu arbeiten, sind immer mehr Krankenhäuser darauf angewiesen, Zusatzleistungen anzubieten. Mit der Frage, ob die der Versicherungsklausel zugrunde liegende Missbrauchsvermutung heute noch gerechtfertigt ist, hat sich die Rechtsprechung noch nicht beschäftigt.
Münster, 01.07.2005