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Private Krankenversicherung: Kulanz war gestern
Die Bereitschaft der privaten Krankenversicherer, Kulanzleistungen zu erbringen, ist in den letzten Jahren rapide gesunken. Die Beschwerden unzufriedener Kunden häufen sich – so der Jahresbericht des Ombudsmanns der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.
Im Jahre 2007 beschwerten sich rund 4.000 Kunden über das Regulierungsverhalten der privaten Krankenversicherer. Im Jahre 2005 gingen nur rund 3.000, im Jahre 2003 nur rund 2.000 Beschwerden ein. Seit 2005 hat sich also das Beschwerdeaufkommen verdoppelt.
Gleichzeitig ist die Erfolgsquote der Eingaben über die Jahre kontinuierlich gesunken. Im Jahre 2005 betrug sie noch 41,7 %, im Jahre 2007 ist sie nunmehr auf 28,5 % gesunken.
Weit über 1/3 der Beschwerden bezogen sich auf die Ablehnung der privaten Krankenversicherer, Leistungen zu erbringen, weil sie keine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung sahen. Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ergibt sich nicht allein daraus, dass der behandelnde Arzt eine bestimmte Behandlung verordnet hat. Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung dann, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahme vertretbar ist, sie als notwendig anzusehen. Diese Frage ist in der Regel durch medizinische Sachverständige zu klären. Als medizinischer Laie kann der Ombudsmann Streitfälle, welche um dem Themenkomplex „medizinische Notwendigkeit“ kreisen, nicht abschließend entscheiden. Er kann dann nur vermittelnd tätig werden – etwa die nochmalige Überprüfung durch einen ärztlichen Sachverständigen anregen oder in Härtefällen doch noch einmal eine Kulanzlösung vorschlagen.
Das Verfahren bei dem Ombudsmann nimmt geraume Zeit in Anspruch. Eine Verfahrensdauer von einem Jahr ist keine Seltenheit. Oftmals ist der Kunde besser beraten, sofort den Weg vor die Gerichte zu beschreiten.
Münster, 27.05.2008