Versicherungsrecht
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Elementartarif: Versicherer darf Behandlung auf bestimmte Fachärzte beschränken
Der private Krankenversicherer darf die Erstattung der Kosten für die ambulanten Heilbehandlung auf die (Erst-)Behandlung durch bestimmte Fachärzte begrenzen (BGH Urteil vom 18.02.2009 - lV ZR 11/07 -).
Der Versicherte vereinbarte einen sog. Elementartarif in der privaten Krankheitskostenversicherung. Danach sollten 80 % einer ambulanten Heilbehandlung grundsätzlich erstattungsfähig sein. 100 % sollte der Versicherte nur dann erhalten, wenn die Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin (praktischer Arzt) erfolgte. Der Versicherte ließ sich durch einen hausärztlichen Internisten (Facharzt für Innere Medizin) behandeln. Der Versicherer lehnte eine 100-prozentige Kostenerstattung ab.
Hiergegen wandte der Versicherte sich. In allen Instanzen unterlag er mit seinem Anliegen. Die Bundesrichter hielten die beanstandete Elementartarifklausel für wirksam. Schon dem Wortlaut nach handelte es sich bei dem hausärztlichen Internisten nicht um einen Arzt für Allgemein Medizin (praktischen Arzt). Diese Regelung sei auch für einen Verbraucher verständlich. Der Versicherte wandte hiergegen ein, im allgemeinen Sprachgebrauch handele es sich bei dem vereinbarten Tarif um den sogenannten „Hausarzttarif“. Die Regelung lehne sich an die Regelung zu dem „Hausarzt-Modell) in der gesetzlichen Krankenkasse an (§ 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V). Bei dem von ihm aufgesuchten Internisten handele es sich um einen Arzt, welcher an der hausärztlichen Versorgung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehme. Deshalb müssten die Heilbehandlungskosten übernommen werden. Es könne nicht sein, dass er als privat Versicherter im Ergebnis schlechter stünde als ein gesetzlich Versicherter. Diese Auffassung vermochten die Bundesrichter nicht zu teilen. Bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag könne sich der Versicherer auf seine allgemeine Vertragsfreiheit berufen. Welche Produkte er anbiete und wie er seine Produkte bzw. Tarife gestalte, sei seine ureigenste Angelegenheit. Ob der Versicherte dieses Produkt erwerbe oder lieber anderweitige Angebote von anderen Versicherern einhole, sei wiederum dessen Angelegenheit. Die privaten Krankenversicherer müssten sich jedenfalls nicht an dem Leitbild der gesetzlichen Krankenkassen orientieren. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung müsse keineswegs von der privaten Krankenversicherung als Minimum angeboten werden. Das Gesetz fordert von dem privaten Versicherer lediglich, dass er Leistungen „im vereinbarten Umfang“ erbringt. Den Leistungsumfang bestimmen die Vertragsparteien selbst, nicht der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Versicherte musste für die Behandlungskosten selbst aufkommen.
Münster, 09.06.2009