Zurück

Versicherungsrecht
Psychische Erkrankungen, schwer objektivierbare Beschwerden und Berufsunfähigkeit

Psychische Erkrankungen sind die häufigste Ursache für Berufsunfähigkeit – mit steigender Tendenz. 1994 betrug der Anteil der psychischen Erkrankungen, die bundesweit zur Berufsunfähigkeit führten, lediglich 18,39 %. Im Jahre 2004 waren es bereits 31,12 %. Obgleich seelische ebenso wie körperliche Erkrankungen zur Berufsunfähigkeit führen können, fällt dem Versicherungsnehmer häufig der Nachweis der Berufsunfähigkeit bei Vorliegen eines psychischen Leidens schwerer als bei körperlichen Beschwerden. Oftmals handelt es sich um allmählich eintretende, schwer zu erfassende und für Unbeteiligte nicht leicht nachvollziehbare Entwicklungen und Beschwerden. Um den Berufsunfähigkeitsfall auszulösen, müssen psychische Leiden durch ärztliches Gutachten als Krankheit nachweisbar sein. Berufsunfähigkeit liegt ausweislich der Versicherungsbedingungen nur dann vor, wenn der zuletzt ausgeübte Beruf in Folge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls auf Dauer nicht mehr ausgeübt werden kann. Gemütsschwankungen, psychische Erschöpfungszustände oder zeitweilige, depressive Schübe können, müssen sich aber nicht unbedingt als Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne darstellen. Angesichts der komplexen und schwer fassbaren Krankheitsbilder sind die Grenzen fließend und stellen Versicherungsnehmer und deren Anwälte vor erhebliche Darlegungs- und Beweisprobleme.

Auf Seiten der Versicherer wird dem Versicherungsnehmer häufig mit Argwohn begegnet. Liegt tatsächlich eine Erkrankung vor? Geht es vielleicht nur um einen Wunsch nach Zuwendung? Oder handelt es sich bei dem Leiden um eine unerkannt organische Erkrankung?

I. Schwer objektivierbare Erkrankungen

• Somatoforme Störungen Somatoforme Störungen sind – vereinfacht gesprochen – psychische Störungen, die sich körperlich auswirken, ohne dass sich die körperlichen Symptome organisch nachweisen ließen. Eine somatoforme Schmerzstörung zeichnet sich etwa durch andauernde schwere Schmerzen aus, welche durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden können. Die Schulmedizin steht dem Krankheitsbild skeptisch gegenüber.
• Fibromyalgie („Weichteilrheuma“) Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist ein nicht entzündliches Schmerzsyndrom mit chronischen Weichteilbeschwerden. Dabei tritt an bestimmten Kontrollpunkten kein Druckschmerz auf. Die Schmerzen sind häufig von funktionellen, vegetativen und psychischen Störungen begleitet und werden durch Kälte, Stress und körperliche Überlastung verstärkt.
• Chronisches Erschöpfungssyndrom (Chronic Fatigue Syndrome, CFS) Bei dem chronischen Erschöpfungssyndrom tritt über Monate bis Jahre hinweg eine andauernde, beträchtliche Leistungsminderung durch geistige und körperliche Erschöpfung mit Seh-, Denk- oder Konzentrationsstörungen, Hals-, Muskel-, Kopf- oder Gelenkschmerzen ein, die dem Erkrankten kaum Erholung gönnt. Die Erkrankung dauert meist mehrere Jahre und endet selten durch Spontanheilungen. Die Symptome sind ähnlich wie bei der Fibromyalgie.

Die Weltgesundheitsorganisation ordnet das chronische Erschöpfungssyndrom als neurologische Erkrankung (G93.3 ICD-10 Code) ein. Damit handelt es sich also um eine Erkrankung des zentralen Nervensystems. Eine Vielzahl von Schulmeinungen stellen jedoch weiterhin in Frage, ob das chronische Erschöpfungssyndrom überhaupt eine organische Krankheit sei bzw. ein seelisches Leiden darstelle.

• Burn-Out-Syndrom Das allseits bekannte Burn-Out-Syndrom ist einer erschöpfenden Definition nicht zugänglich. Es tritt vornehmlich bei Menschen in sozialen Helferberufen (Erzieher, Polizisten, Sozialarbeiter, Lehrer, Ärzte etc.) auf und gipfelt in einem Zustand körperlicher, geistiger und seelischer Erschöpfung. Die psychosomatische Erkrankung wird von Seiten der Ärzte häufig als Endzustand eines Prozesses, der mit idealistischer Begeisterung beginnt, über Desillusionierung und Frustration führt und in Apathie endet, beschrieben. Erwartungshaltung und Arbeitsalltag der sozialen Helfer klaffen auseinander.

Ausgebrannt sein ist ein Zustand seelischer Erschöpfung mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Die internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD-10) erfasst diesen Zustand der totalen Erschöpfung mit dem Diagnoseschlüssel Z73.0. Er gehört zum Abschnitt Z73, welcher sich mit Problemen mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung befasst. Der Sache nach handelt es sich also um eine Rahmen- bzw. Zusatzdiagnose und keine Behandlungsdiagnose. Zum Teil wird die Bezeichnung „Burn-Out“ deshalb auch als Modediagnose bezeichnet. Wer angeben kann, leer und ausgebrannt zu sein bzw. an einem Burn-Out zu leiden, kann sich der Akzeptanz seines Arbeitsgebers und seiner sozialen Umgebung sicher sein. Häufig steckt hinter der Erkrankung jedoch eine behandlungsbedürftige Depression. Das Leiden an einer Depression hat keineswegs die gesellschaftliche Akzeptanz wie die „Krankheit Burn-Out“.

• Multiple Chemikalien-Überempfindlichkeit (Multiple Chemical Sensivity, MCS) Die multiple Chemikalien-Überempfindlichkeit zeichnet sich dadurch aus, dass bei dem Erkrankten infolge Kontaktes mit alltäglichen Chemikalien (Lacke, Farben, Reinigungsmittel, Kosmetika etc.) übermäßig starke Beschwerden auftreten. Hierzu zählen etwa allergische Reaktionen (Hautausschläge etc.), vorzeitige Ermüdung sowie Kreislaufstörungen. Begleiterscheinungen können Reizbarkeit, Angst- und Panikattacken, gedrückte Stimmungslagen und innere Unruhe sein, welche vorschnell zu psychiatrischen Diagnosen verleiten.
• Posttraumatische Belastungsstörung (posttraumatic stress disorder, Diagnoseschlüssel F43.1) Opfer von Unfällen, Naturkatastrophen, Gewalt, Folter und Krieg werden oft nicht nur körperlich, sondern auch seelisch verletzt. Während die körperlichen Verletzungen ausgeheilt werden können, werden die seelischen Verletzungen oftmals von den Betroffenen selbst verdrängt und von Helfern verkannt. Menschen, welche ein extrem belastendes Ereignis – ein sog. Trauma – erlebt haben, berichten oft von Ängsten und Freudlosigkeit und klagen über allgemeine Nervosität. Typisch für das Krankheitsbild sind Erinnerungssymptome, Vermeidungssymptome und Überregungssymptome.

II. Dokumentation, Feststellung und Begutachtung der Krankheit

All den vorgenannten psychischen Erkrankungen ist gemeinsam, dass kein organischer Befund vorliegt. Der Grad an Wahrscheinlichkeit, mit dem ein psychisches Leiden nachgewiesen werden kann ist wesentlich geringer als der Grad an Wahrscheinlichkeit, mit dem ein physisches Leiden nachgewiesen werden kann. Die behandelnden Arzte sind zudem auf die Darstellung des subjektiven Befindens des Patienten angewiesen ohne dass ein objektiv, physiologisch nachvollziehbarer Befund vorliegt. Die Schulmedizin reagiert auf psychische Krankheitsbilder skeptisch oder erkennt sie gar nicht erst an. Bei Richtern und Sachbearbeitern der Versicherer nähren sie den Verdacht der Simulation.

Psychisch Erkrankte, die Ansprüche aus der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ableiten wollen, sind daher gut beraten, bereits vor Antragstellung medizinischen und juristischen Rat einzuholen. Mit den bei Antragstellung eingereichten Sachverhaltsbeschreibungen und ärztlichen Stellungnahmen sind die ersten Weichen gestellt. Sind sie falsch gestellt, ist eine nachträgliche Korrektur nur schwer möglich. Insbesondere empfiehlt es sich, sich frühzeitig in fachärztliche Behandlung zu begeben, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken sollte. Der Facharzt kann dann aufgrund längerer, eigener Erfahrungen fundierte und konkrete Angaben zu dem Krankheitsbild machen. Solche ärztlichen Stellungnahmen sind durch Gerichts- oder Versicherergutachten weitaus schwieriger zu erschüttern als „Aktengutachten“, die sich im wesentlichen auf die Wiedergabe der Stellungnahme weiterer, behandelnder Ärzte beschränken.

Auch in der gerichtlichen Auseinandersetzung mit dem Berufsunfähigkeitsversicherer lauern Gefahren. Beauftragt etwa das Gericht zum Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung einen Orthopäden ist das Ergebnis vorprogrammiert: Der Orthopäde wird keinen organischen Befund vorfinden und schlussfolgern, dass keine Erkrankung vorliegt. Hier muss der Versichertenanwalt bereits im Vorfeld dafür sorgen, dass Gericht einen spezialisierten Mediziner mit der Begutachtung betraut.

An Feststellungen des Hausarztes oder des Amtsarztes ist das Gericht nicht gebunden. Selbst wenn der Staat dem Versicherungsnehmer wegen eines ärztlich festgestellten Grades der Behinderung von 50 % oder mehr eine Erwerbsminderungsrente zahlt, indiziert dies nicht die Leistungspflicht des privaten Berufsunfähigkeitsversicherers. Gleiches gilt für die Feststellung der Dienstunfähigkeit eines Beamten. Gesetzliches Sozialrecht, öffentliches Dienstrecht und vertragliches Berufsunfähigkeitsrecht verwenden unterschiedliche Maßstäbe. Das gesetzliche Sozialrecht fragt, ob der Kranke noch in der Lage ist, 3 Stunden am Tag vollschichtig tätig zu sein; das öffentliche Dienstrecht fragt, ob der Beamte leidensgerecht und amtsangemessen eingesetzt werden kann; der private Berufsunfähigkeitsversicherer fragt, ob der Kranke noch in der Lage ist, zu 50% seinem zuletzt ausgeübtem Beruf nachzugehen.

Im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung wird das Gericht einen Sachverständigen bestellen. Dieser wird zwar die Vorbefunde in seinem Gutachten berücksichtigen, aber seine eigenen Feststellungen treffen und Schlussfolgerungen ziehen. Alleine die Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen sind für das Gericht maßgeblich. Im Gegensatz zum sozialgerichtlichen Rechtsstreit um eine gesetzliche Erwerbsminderungsrente hat der Kranke nicht die Möglichkeit, einen bestimmten „Vertrauensarzt“ zur Begutachtung vorzuschlagen und zu benennen. Der Gutachter muss jedoch Sachverständiger auf dem Gebiet somatoformer Störungen sein. Hierauf muss der Kranke innerhalb der prozessualen Möglichkeiten drängen. Es sollte also unbedingt ein Facharzt mit psychiatrischer oder neurologischer Kompetenz vom Gericht benannt werden. Ein „Schmerztherapeut“ ist ebenso wenig wie ein Psychologe für die Begutachtung chronischer Schmerzen ausreichend.

Münster, 27.09.2013

Burkard Lensing, LL.M., Rechtsanwalt
Master of Insurance Law