Private Krankenversicherung kein Rundum-Sorglos-Paket: Obacht bei Vertragsänderung

Der Kostendruck im Gesundheitswesen wirkt sich auch auf das Regulierungsverhalten der privaten Krankenversicherer aus. Durch vertraglich vereinbarte Ausschlusstatbestände versuchen Versicherer sich vor den steigenden Kosten zu schützen. Im Krankheitsfall erweisen sich diese Ausschlusstatbestände für den Versicherten häufig als böse Überraschung.

Ein gesetzliches Leitbild für die private Krankenversicherung existiert nicht. Es unterliegt der Vertragsfreiheit der Parteien des Krankenversicherungsvertrages, welcher Leistungsumfang vereinbart wird. Im Ergebnis ist es also die freie unternehmerische Entscheidung des Versicherers über seine Produktpalette, welche den Leistungsumfang bestimmt.

Im Bereich des Zahnersatzes vereinbaren die Versicherer gerne die sog. BEL-Liste. Dabei handelt es sich um das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis für Zahnersatzleistungen nach § 88 SGB V. Das Leistungsverzeichnis ist für die gesetzlichen Krankenkasse entwickelt worden. Wer von seiner privaten Krankenkasse „Mehr“-Leistungen als diejenigen der gesetzlichen Krankenkasse erwartet, wird bei Lektüre seiner Versicherungsbedingungen bitter enttäuscht werden. Die Begrenzung der Leistungen beim Zahnersatz auf die Leistungen nach der BEL-Liste ist nach der Rechtsprechung des BGH (Urt. v. 18.01.2006 – IV ZR 244/04) zulässig. Der Versicherer habe ein berechtigtes Interesse – auch und gerade zum Wohle der Versichertengemeinschaft insgesamt – die Kosten zu begrenzen.

Im Fokus der Bemühungen, die Kosten zu begrenzen, stehen insbesondere psychische Erkrankungen. Die Begrenzung auf 30 Stunden Psychotherapie pro Jahr hält der Bundesgerichtshof (VersR 2004, 1037) ebenfalls für zulässig. Der Versicherer kann zudem die Arztwahl des Patienten auf niedergelassene, approbierte Ärzte beschränken (BGH, VersR 2006, 641). Die Behandlung durch einen psychologischen Psychotherapeuten ist damit ausgeschlossen. Die Bundesrichter halten es für zulässig, dass der Versicherer als Qualitätsmerkmal den approbierten Arzt wählt und insoweit die freie Arztwahl des Patienten beschränkt.

Äußerste Grenze der Bemühungen der Krankenversicherer, die Kosten durch Ausschlusstatbestände in den Griff zu bekommen, ist die Vertragszweckgefährdung. Wenn Ausschlusstatbestände so weit gefasst werden, dass man nicht mehr von einer Krankenversicherung sprechen könnte, würde dem die Rechtsprechung Einhalt gebieten.

Da den privaten Krankenversicherern durch den Gesetzgeber vorgegeben wird, sog. Basistarife ohne Risikoprüfung anzubieten, also mit jedermann einen Vertrag abzuschließen, ist damit zu rechnen, dass die Versicherer an anderer Stelle zu sparen versuchen werden. Die Versicherten sind daher gut beraten, wenn Ihnen der Versicherer einen Tarifwechsel oder eine Änderung des Bedingungswerkes anbietet, genau zu prüfen, ob ihm nicht Leistungskürzungen untergeschoben werden.

Münster, 28.01.2008

Burkard Lensing, LL.M., Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht,
Master of Insurance Law

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